Um paciente tetraplégico que teve a internação de urgência negada ganhou o direito de ser indenizado pela seguradora Qualicorp e pela operadora de plano de saúde Amil. O caso, julgado pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), teve a relatoria do desembargador José Ricardo Vidal Patrocínio.

Conforme o processo, o homem ficou tetraplégico devido a um acidente. Sete anos depois, em 2021, precisou ser submetido a um procedimento cirúrgico para implantação de uma bomba de morfina na medula, uma vez que sofria com dores crônicas. Após o procedimento, o paciente foi acometido por uma grave infecção e recebeu recomendação médica de internação para evitar que o problema se espalhasse por todo o corpo.

Quando ele entrou em contato com a unidade de saúde onde havia sido operado, foi informado que o plano tinha sido cancelado. Argumentando que as mensalidades estavam em dia e se sentindo prejudicado devido a urgência da situação, o cliente procurou a Justiça para pleitear uma indenização por danos morais.

A seguradora contestou alegando que o pagamento da mensalidade referente ao mês anterior aos fatos não foi identificado no dia do vencimento e, desde então, a cobertura estava suspensa. Conforme a Qualicorp, o homem teria sido informado sobre a inadimplência e sobre o consequente cancelamento do plano e, portanto, não teria existido qualquer conduta ilegal no caso.

A Amil afirmou ser parte ilegítima do processo, já que não era a responsável pela realização da cobrança das mensalidades, e reforçou que a suspensão do plano se deu em conformidade com o contrato.

Em maio de 2023, a 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza considerou que, embora as duas empresas envolvidas no processo possuam atividades distintas, devem responder solidariamente por eventuais falhas na prestação do serviço, rejeitando a alegação de ilegitimidade passiva.

O juízo reconheceu que o cliente não efetuou o pagamento de uma das mensalidades, mas ressaltou que o cancelamento não poderia ter sido efetuado em decorrência de apenas um atraso e sem que a empresa buscasse outros meios para a cobrança. Salientando que não houve comprovação da notificação prévia sobre a suspensão e que o homem necessitava de internação de urgência, a seguradora e a operadora de plano de saúde foram condenadas ao pagamento de R$ 10 mil como reparação por danos morais.

A Qualicorp entrou com recurso de apelação no TJCE, defendendo que o pagamento realizado não condiciona obrigatoriamente o restabelecimento do plano, que tal ação não estaria prevista no contrato e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) teria normativas nesse sentido.

No dia 13 de março de 2024, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve inalterada a decisão de 1º Grau, destacando que não restou comprovada a prévia notificação do consumidor final e que o cliente efetuou o pagamento da prestação em atraso poucos dias após o vencimento.

“Revela-se desarrazoada a rescisão do contrato por insignificante atraso à completa revelia da ciência do beneficiário. A consequência disso é que este, em boa-fé, submeteu-se posteriormente a tratamento invasivo com recomendação da internação de urgência acreditando estar coberto pelo plano de saúde, tendo sido surpreendido com a aflitiva informação de que este se encontrava inativo. Tal situação poderia ter sido evitada com o mero encaminhamento da notificação prévia ao consumidor, oportunidade em que este poderia haver informado o pagamento ou esclarecido à administradora que este seria providenciado em exíguo prazo”, pontuou o relator. Com informações do TJCE.